限度額適用認定証
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限度額適用認定証について
69歳以下の方、70～74歳の低所得者区分1・2の方は、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関に支払う自己負担額(保険診療外の費用や食事代等を除く）が一定の額(自己負担限度額)までとなります。
(注意)住民税非課税世帯の方には入院中の食事代等の減額認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します。
対象者
- 69歳以下の方
- 70～74歳の現役並みの所得者または低所得区分1・2の方
注意
- 70～74歳の一般の方は、「保険者証兼高齢受給者証」を医療機関に提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。
- 国保税に滞納があると、「限度額適用認定証」を交付できない場合があります。
申請手続き
次のものをお持ちになり、雄武町役場保健福祉課保険給付係の窓口で申請してください。
- 保険証（兼高齢受給者証)
- 印鑑
- 個人番号カードまたは通知カード
- 本人確認書類
(注意)有効期限は、申請した月の初日から毎年7月末日までです。引き続き必要な方は、再度申請してください。
69歳以下の方の自己負担限度額
自己負担限度額
| 世帯区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | |
|---|---|---|---|
| 上位所得者 | ア | 252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ | 93,000円 | |
| 一般 | ウ | 80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 57,600円 | 44,400円 | |
| 低所得者 | オ | 35,400円 | 24,600円 |
上位所得者
- ア 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯
- イ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が600万円超～901万円以下の世帯
一般
- ウ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円超～600万円以下の世帯
- エ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯
低所得者
- オ 世帯全員が住民税非課税の世帯
注意
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12ヵ月間）で3月以上あったときは、4月目（4回目）から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
70～74歳の方の自己負担限度額
自己負担限度額
| 世帯区分 | 多数該当 | 通院（個人単位） | 通院＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者3 | 252,600円＋(医療費総額－842,000円）×1％ | 252,600円＋(医療費総額－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 現役並み所得者2 | 167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ | 167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 現役並み所得者1 | 80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ | 80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 一般 | 18,000円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税 低所得者2 |
8,000円 | 24,600円 | 変更なし |
| 非課税 低所得者1 |
8,000円 | 15,000円 | 変更なし |
現役並み所得者
- 3.住民税の課税所得が690万円以上の世帯
- 2.住民税の課税所得が380万円以上の世帯
- 1.住民税の課税所得が145万円以上の世帯
一般
現役並み所得者・低所得者1・低所得者2以外の住民税課税世帯
住民税非課税
- 低所得者2 世帯全員が住民税非課税の世帯
- 低所得者1 世帯全員が住民税非課税で、かつ、公的年金等控除を80万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の世帯
注意
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12ヵ月間）で3月以上あったときは、4月目（4回目）から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
更新日：2022年04月01日