現在の位置

限度額適用認定証

更新日:2022年04月01日

このページでは次の情報をご案内しています。

限度額適用認定証について

 69歳以下の方、70~74歳の低所得者区分1・2の方は、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関に支払う自己負担額(保険診療外の費用や食事代等を除く)が一定の額(自己負担限度額)までとなります。

(注意)住民税非課税世帯の方には入院中の食事代等の減額認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します。

対象者

  • 69歳以下の方
  • 70~74歳の現役並みの所得者または低所得区分1・2の方

注意

  • 70~74歳の一般の方は、「保険者証兼高齢受給者証」を医療機関に提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。
  • 国保税に滞納があると、「限度額適用認定証」を交付できない場合があります。

申請手続き

 次のものをお持ちになり、雄武町役場保健福祉課保険給付係の窓口で申請してください。

  • 保険証(兼高齢受給者証)
  • 印鑑
  • 個人番号カードまたは通知カード
  • 本人確認書類

(注意)有効期限は、申請した月の初日から毎年7月末日までです。引き続き必要な方は、再度申請してください。

69歳以下の方の自己負担限度額

自己負担限度額

自己負担限度額の詳細
世帯区分 自己負担限度額 多数該当
上位所得者 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 140,100円
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 93,000円
一般 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 44,400円
57,600円 44,400円
低所得者 35,400円 24,600円

上位所得者

  • ア 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯
  • イ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が600万円超~901万円以下の世帯

一般

  • ウ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円超~600万円以下の世帯
  • エ 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯

低所得者

  • オ 世帯全員が住民税非課税の世帯

注意

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

70~74歳の方の自己負担限度額

自己負担限度額

自己負担限度額の詳細
世帯区分 多数該当 通院(個人単位) 通院+入院(世帯単位)
現役並み所得者3 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 140,100円
現役並み所得者2 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得者1 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 44,400円
一般 18,000円 57,600円 44,400円
住民税
低所得者2
8,000円 24,600円 変更なし
非課税
低所得者1
8,000円 15,000円 変更なし

現役並み所得者

  • 3.住民税の課税所得が690万円以上の世帯
  • 2.住民税の課税所得が380万円以上の世帯
  • 1.住民税の課税所得が145万円以上の世帯

一般

現役並み所得者・低所得者1・低所得者2以外の住民税課税世帯

住民税非課税

  • 低所得者2 世帯全員が住民税非課税の世帯
  • 低所得者1 世帯全員が住民税非課税で、かつ、公的年金等控除を80万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の世帯

注意

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉課
〒098-1792 北海道紋別郡雄武町本町
電話番号:0158-84-2023
ファックス:0158-84-4497
メールフォームによるお問い合わせ