様式第16号(第28条関係)
一般	退本	退扶	　	決定額	十万	万	千	百	十	円	
				一部負担額							
				支給額							
				公費負担	福	障	　	

国民健康保険療養費支給申請書	一般　・　歯科　・　薬剤　・　マッサージ
生血　・　補装具　・　はり　・　きゅう	
申請者
(世帯主)	氏名	印　　	被保険者
番号		
	住所	
(連絡先)電話　　　　　　　　　　　　　　	
療養を受けた
被保険者の	氏名		個人番号		
傷病名	　	生年月日	年　　月　　日生 	
　発病負傷年月日	年　　　月　　　日	性別	男 ・ 女	年　齢	歳	
療養期間
(調剤・施術)	　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　月　　　　日まで　　　　　　日間	
診療薬剤の支給又は手当を受けた病院・診療所・薬局其の他の者の名称及び所在地	病院・医院・診療所	
療養費の支給申請した理由
＜被保険者証で治療等が受けられなかった具体的な理由＞		診療調剤又は手当に従事した医師、歯科医師、薬剤師その他の者の氏名	
		　	
	第三者行為の有無　はい　・　いいえ		
発病又は負傷の原因		療養に要した費用	
上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
　　　　　年　　月　　日　　下記口座にお振り込み下さい。	十万	万	千	百	十	円	
振
込
先
口
座
情
報	フリガナ		
	口座名義人		
	金融機関名	銀行　信用金庫　
信用組合　協同組合　	支店	
	口座番号								口座種別	普通　・　当座	
(世帯主と預金名義人が違う場合は、この欄に署名捺印してください。)
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　　　　　　　　　世帯主氏名	
印　	
　　　　　　雄武町長　　　　様