別記様式(第4条関係)
納付状況確認書
（申請時確認用）
年　　月　　日　

　雄武町長　　　　様

申請者　住所　雄武町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　

　雄武町町税等の滞納者に対する特別措置に関する条例施行規則第4条の規定に基づき、町税等の納付状況を確認することを承諾します。
　なお、生計を一にする親族についても承諾します。(　　　　　　・　　　　　　)

※確認欄

区分	滞納の有無	制限の特別措置該当の有無及びその内容等
(条例第8条関係)	確認者印	
町税	有・無	有・無	　	財務政策課	　	
国保税	有・無	有・無	　			
介護保険料	有・無	有・無	　	地域福祉課	　	
町営住宅料	有・無	有・無	　	財務政策課	　	
水道料	有・無	有・無	　	建設水道課	　	
下水道料	有・無	有・無	　			
保育料	有・無	有・無	　	若草保育所	　	

※審査欄	決定　　　　・　　　　却下