誓　　約　　書

　　　雄　武　町　長　　　様

　私は、雄武町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員）及び暴力団関係事業者（雄武町暴力団排除条例（平成26年条例第14号）第２条第３号に規定する暴力団関係事業者）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。
　上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。
　また、上記の誓約の内容を確認するため、雄武町が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。

　　　令和　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　

                                     商号又は名称

                                     代　表　者　　　　　　　　　　　         印