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健診後の医療受診状況確認フォーム

ご意見・お問い合わせ等は、以下のメール送信フォームをご利用ください。

注意事項

  • 問い合わせフォームを送信いただいた後、自動送信メールが届きます。
    ※自動返信メールが届いていない場合は、メールアドレスが誤っている可能性があります。その際はお手数ですが、お電話またはメールフォームから再度お問い合わせください。
    ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン:kensin@town.oumu.hokkaido.jp
  • メール送信時に入力いただきました個人情報につきましては、雄武町個人情報保護条例に基づき保護されます。またいただいた個人情報は、健診に関わる事項にのみ利用し、他の目的には利用しません。
健診後の医療受診状況確認フォームの表組みです。
1氏名
氏名を入力してください。
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2生年月日
生年月日を入力してください。(例:昭和45年5月17日)
(入力必須)
3メールアドレス
連絡が可能なメールアドレスを入力してください。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
5病院を受診済の方にお聞きします。
受診日を入力してください。(令和5年12月1日)
(入力必須)
6病院を受診済の方にお聞きします。
受診医療機関を入力してください。(雄武国保病院)
(入力必須)
7病院を受診済の方にお聞きします。
(入力必須)