医療・福祉関係

はじめにお読みください

• 申請書を印刷する場合はA4サイズで、普通紙に白黒で印刷してください。
• 申請書に記入の際は、黒のボールペン・万年筆等で、ハッキリとお書きください。
• 記載方法や手続きについて不明な点がございましたら、各ページに記載の担当窓口にお問い合わせください。
• インターネットでの申請はできませんので、ご了承願います。

問い合わせ先

保健福祉課保険給付係(0158-84-2023)

子ども医療費受給資格認定申請書

 子ども医療費受給資格認定申請書(51.5KB)

必要事項を記入のうえ、下記書類を添付し保健福祉課保険給付係へ提出してください。

• 医療保険者証の写し
• 該当年度の所得が分かるもの(対象者が小学生以下の場合のみ、また、同意欄により省略できる場合がありますので、詳しくは保健福祉課保険給付係までお問い合わせください)

子ども医療費助成申請書

 子ども医療費助成申請書(36.0KB)

必要事項記入のうえ、領収書原本を添付し保健福祉課保険給付係へ提出してください。

ひとり親家庭等医療費受給申請書

 ひとり親家庭等医療費受給申請書(40.5KB)

必要事項記入のうえ、領収書原本を添付し保健福祉課保険給付係へ提出してください。